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Text File  |  1998-12-17  |  3.2 KB  |  92 lines
  1. Credit Card order form for Spheres of Chaos for win 95 registration code.
  2. PsL Item number is #30676
  3.  
  4. Fill in the [   ]'s, and email to
  5.  30676@pslweb.com
  6.  
  7. Or fax to
  8.  US 713-524-6398.
  9.  (US number - add prefix if needed)
  10.  
  11.  
  12.  
  13. Ship-To Name & Address:
  14. -----------------------
  15.  
  16. IF A FIELD DOES NOT APPLY, PLEASE LEAVE IT COMPLETELY BLANK.
  17.  
  18. (Please do not use any umlauts or characters
  19.  with accents or diacritical marks.)
  20.  
  21. First/Middle Name  [                                                     ]
  22. Last Name          [                                                     ]
  23. Company name       [                                  ] --Leave blank if not a Company order.
  24. Address line 1     [                                                     ]
  25. Address line 2     [                                                     ]
  26. City               [                                  ]
  27. State/Province     [                                  ] --U.S. & Canada only.
  28. Zip, Country       [        ], [     ]
  29. Phone # (voice)    [                 ]
  30. Your email address [                                  ] -- Must fill this in.
  31.  
  32. Credit card number  (MC, Visa, Amex, Discover)
  33.                    [                                                     ]
  34. Expiration- Month: [           ]   Year: [           ] 
  35.  
  36. Enter the BANK's name and phone number from the back of the card or from your statement.
  37. For AMEX, just enter 'AMEX' in the blank. All others MUST have bank's name & phone.
  38. Bank's name & phone [                                                     ]
  39.  
  40.  
  41.  
  42. Credit Card Holder's Name & Address:
  43. ------------------------------------
  44.  
  45. Do NOT enter the BANK's name or address in the fields below.
  46. Enter the address where the cardholder receives the statements.
  47. (Only fill out the spaces below if the credit card holder's name or address
  48. is DIFFERENT from the Ship-To name and address entered in the spaces above.)
  49.  
  50. NOTICE: Address verification is done on every charge.
  51. If the credit card billing name & address do not match either 
  52. the address above or below, THE ORDER WILL NOT BE PROCESSED.
  53. The best place to get the billing address is from the monthly statement.
  54.  
  55.  
  56. Name on the card   [                                                     ]
  57. Company name       [                                                     ]
  58. Address line 1     [                                                     ]
  59. Address line 2     [                                                     ]
  60. City               [                                                     ]
  61. State/Province     [                                  ]--U.S. & Canada only.
  62. Zip, Country       [        ], [    ]   
  63.  
  64.  
  65.  
  66. Quantity
  67. --------
  68.  
  69. Number of registration codes for Spheres of Chaos @ $15 each:        [    ]
  70.  
  71.  
  72. You registration code will be delivered via email, so you MUST provide
  73. a valid email address.
  74.  
  75.  
  76. Bonus Offer
  77. -----------
  78.  
  79. PsL Monthly CD-ROM:
  80.  
  81. As a bonus for ordering Spheres of Chaos you can get
  82. the latest edition of PsL's Monthly Shareware CD-ROM
  83. (regular price: $29.95 plus s&h) for just $10 including s&h.
  84. (Overseas orders: shipping is $4 more.)
  85.  
  86. Send me the PsL CD-ROM.   [         ]
  87. (type something in []'s to say yes). 
  88. (NOTE: 1 CD only, not a subscription.)
  89.  
  90.  
  91.  
  92.